Les risques chirurgicaux post opératoires d’une augmentation mammaire par prothèses
Introduction
Les risques font partie de toute intervention. Il est important de les anticiper, et dans ce domaine, j’ai une grande part de responsabilité et vous avez la vôtre.
Tous les moyens, de mon expérience, sont mis en œuvre pour lutter contre les évolutions défavorables.
Parmi les risques d’une augmentation mammaire par implants il y a :
- Le risque immédiat : Le Saignement et Hématome
- Les risques différés de quelques jours semaines :
- Lymphocèle
- Infection
- Coque, ou contraction capsulaire cicatricielle autour de la prothèse
- Les risques à distance :
- Fissure/rupture des implants
- Inflammation et lymphocèle
- Syndrome ASIA
- Lymphome Anaplasique à Grande Cellule
Le risque immédiat d’une augmentation mammaire par implants
Le saignement et l’hématome
Il s’agit d’une petite artériole qui se remet à saigner alors qu’aucun saignement n’était évident en fin d’intervention au bloc opératoire.
Il survient dans les quelques instants après l’intervention alors que la patiente est encore hospitalisée et se manifeste par un des 2 seins qui se met progressivement à grossir, puis devient plus ferme et sensible.
On parle alors d’un HÉMATOME, soit une poche de sang autour de la prothèse, alors que l’autre sein reste souple et peu douloureux, lorsque le drain du sein qui grossit se remplit aussi plus rapidement de sang.
L’infirmière en charge de votre surveillance me contact, je suis habituellement encore au bloc opératoire, et passe vous voir entre 2 interventions, dès que possible.
Je valide le diagnostic. La fréquence est autour d’une patiente sur 150.
Concernant la prise en charge, une réintervention est organisée le jour même, durant une brève anesthésie générale.
Je vais réouvrir la cicatrice sous les bras, enlever l’implant, aire de multiples lavages de la loge de réception de la prothèse, cela afin d’évacuer tout caillot, arrêter le saignement, remettre la prothèse puis refermer la cicatrice.
Je vais ensuite appliquer à nouveau un pansement modelant après une réintervention pour saignement, il est habituel, mais non obligatoire, de garder la patiente pour une nuit de surveillance à la clinique.
A NOTER : qu’il est indispensable de réintervenir car tout dépôt de sang autour d’une prothèse, un HÉMATOME, augmente le risque non seulement d’infection, mais aussi surtout le risque de coque secondaire -paragraphe dédié-.
Les risques différés de quelques jours/semaines
LE LYMPHOCÈLE
Il s’agit d’une apparition progressive de liquide lymphatique autour de la prothèse. Cet évènement est rare et apparaît sur un des 2 seins, rarement les 2. Il gonfle progressivement sur quelques jours et cela se passe quelques jours après l’intervention. Le sein concerné reste souple et peu douloureux. Il n’est pas rouge, mais peut être rosé. Il n’y a pas de fièvre, mais parfois une fébricule.
Concernant la prise en charge du lymphocèle, si le liquide est en quantité importante, on peut envisager une évacuation à la seringue au cabinet. Si le liquide est en quantité modéré, une évacuation sous échographie est prescrite. Si après évacuation le liquide réapparait, je serai mené à poser un drain sous anesthésie locale, maintenu 24 à 48 heures.
L’INFECTION d’une prothèse mammaire
Il s’agit d’une manifestation très rare, mais il faut s’en occuper rapidement.
Quelques jours à quelques semaines après l’intervention, un des 2 sein devient rouge, inflammatoire, et gonflé. Vous devez prendre contact avec mon cabinet en urgence.
Prise en charge de l’infection
- Si nous sommes au tout début de l’infection, un traitement antibiotique est mis en place.
- Si le sein est gonflé car du liquide est apparu autour de la prothèse, je poserai un drain à garder quelques jours en plus du traitement antibiotique.
- Une surveillance rigoureuse en consultation, mais aussi biologique sont mises en place.
Les recommandations pour prévenir une infection
- Peu manger de sucres rapides (bonbons/chocolat/boisson sucrées/fruits très sucrés /alcool) dans les quelques jours avant jusqu’à quelques jours après l’intervention
- Limiter aussi les apports trop élevés en protéine
- Limiter les sources de stress et agitations après l’intervention (sport/moto/vélo/courses intempestives… En revanche, vous pouvez vous occuper des petits, les porter… pas de problème !)
LA « COQUE », ou CONTRACTION CAPSULAIRE CICATRICIELLE d’une prothèse mammaire : 1-2% des patientes
Le phénomène apparaît quelques jours/semaines après l’intervention. Cela touche un des 2 seins, extrêmement rarement les 2 seins.
Le sein devient plus ferme et moins confortable alors que l’autre sein reste plus souple. Il s’agit d’un processus d’hyper-cicatrisation en rétraction autour d’un implant. C’est pour dépister au plus tôt de phénomène que le suivi doit être rigoureux.
Prise en charge de la coque
- Les massages profonds des prothèses
- L’application d’argile verte 1 heure/ jour
- L’application de patch d’anti-inflammatoire @Flector Tissugel
- La prise de @Singulair, traitement per os
- La prise de vitamine E per os
Évolution
L’évolution se fait vers la résorption sur quelques semaines. Si d’aventure la coque persistait quelques mois après l’intervention, il paraitrait alors envisageable de pratiquer une libération durant une intervention chirurgicale.
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Les risques différés de quelques années
LES RUPTURES/FISSURES des PROTHÈSES MAMMAIRES
Les prothèses mammaires s’usent avec le temps, et malheureusement sans qu’on puisse établir des raisons précises, certaines marques d’implant s’avèrent plus fragiles.
Ce qu’il faut savoir
La douceur avec laquelle un implant est initialement introduit joue certainement un rôle sur sa longévité. Probablement le mode de vie des patientes (acticité sportive très intense/ alimentation) pourrait influer aussi. C’est pour cela, qu’il est actuellement recommandé de changer ses implants tous les 10 ans.
Les ruptures ou fissures de prothèses sont la conséquence d’un phénomène d’usure des implants mammaires. La découverte est parfois fortuite lors d’un examen type :
- Mammographie/échographie, en cas de doute,
- L’IRM peut s’avérer contributive
On retrouve alors une « rupture intra- capsulaire », qui signifie que l’implant est rompu, mais la membrane cicatricielle qui entoure la prothèse ne l’est pas. Elle participe ainsi à isoler l’implant rompu. Soit, quelques années après une augmentation mammaire par prothèse, une patiente se plaint d’un de ses deux seins, qu’elle décrit comme induré, inconfortable et parfois déformé.
Il s’agit des manifestations en rapport avec une coque tardive -contraction capsulaire cicatricielle- réactionnelle à un implant qui s’use ou se rompt. L’évolution se fait par l’aggravation progressive des manifestations sur le sein concerné.
Prise en charge d’une rupture/fissure d’implant
Un changement d’implant mammaire semble incontournable. Il s’agit d’une intervention chirurgicale pour enlever une prothèse rompue, enlever la capsule de cicatrisation, la coque réactionnelle à cet implant, puis de poser un nouvel implant.
On y associe souvent le changement de l’implant controlatéral dont, par extrapolation, on présume qu’il est usé.
LES LYMPHOCÈLE ou INFLAMMATION
Il s’agit de l’augmentation de volume d’un des 2 seins, secondaire à l’apparition de liquide lymphatique autour de la prothèse.
Les causes de l’inflammation
Ce phénomène peut survenir quelques années après la pose des implants et les causes sont opaques :
- Parfois difficile à retrouver, on parle de lymphocèle spontané
- Un lymphocèle peut apparaître après un effort physique inhabituel, surtout dans le premier trimestre après la pose des prothèses mammaires.
- Souvent une infection de la sphère ORL a précédé l’épisode de lymphocèle – angine, rhinite, ou même grippe-
Il faut rester vigilant chez les patientes porteuses de prothèses Macro-texturées, cela peut être le premier signe de Lymphome Anaplasique à Grande Cellule. Cette situation est exceptionnelle.
Prise en charge de l’inflammation
La prise en charge de l’inflammation se fait en fonction du volume :
- Si importance modérée : Ponction sous échographie, avec analyse de la qualité du liquide.
- Si volume plus important ou récidive après échographie : mise en place d’un drain pour quelques jours.
LE SYNDROME ASIA
En 2010, un chercheur Israélien, Pr Yehuda Shoenfeld, met en relation la présence d’un élément extérieur (infection/vaccin/implant tout genre) – ici les prothèses en silicone – et certains signes et symptômes apparus chez des patientes.
A.S.I.A signifie Autoimmune Syndrome Induit par un Adjuvant :
Auto immun signifie que notre propre corps développe de anti-corps ( ou défense immunitaires) dirigées contre lui-même. Il s’agit d’un trouble du système de défense du corps humain.
Un anti-corps est un élément que le corps humain développe pour se défendre contre une agression :
- Infection bactérienne/ infection virale
- Cancer…
Les Adjuvants sont des substances qui boostent la formation d’anti-corps. Dans cette situation les adjuvants sont des éléments en rapport avec la présence des prothèses et boostent de manière inadaptée un système de défense cette fois-ci dirigée contre le corps lui-même. Les adjuvants responsables seraient des éléments qui participent à la constitution des prothèses mammaires. En dehors du silicone lui-même (huile de synthèses à base de Silicium), d’autres substances sont suspectes :
- Le méthyle éthyle cétone
- Le cyclohexanone
- Le chlorure de polyvinyle
- Le plomb
- Des solvants
La migration (sanguine ou lymphatique) de certains de ces constituants seraient à l’origine des perturbations du système immunitaire.
Manifestations
Leur apparition est souvent quelques années après la pose des implants et associe un ou plusieurs des éléments suivants :
- Fatigue chronique
- Fièvre inexpliquée
- Insomnie et troubles du sommeil
- Troubles cognitifs et troubles de la mémoire
- Maux de tête inexpliqués
- Douleurs et inflammation articulaires et/ou musculaire
- Troubles neurologiques
- Troubles de la digestion et intolérances alimentaires
- Perte des cheveux
Conduite à tenir
Il faut comprendre que la relation entre la présence des prothèses et ces symptômes est une possibilité. La confirmation de la relation de la cause à effet entre prothèses et symptômes est très difficile. Nombreux sont les praticiens à ne pas considérer cette éventualité.
Une consultation par un rhumatologue sensibilisé est suggérée. Il peut alors être proposer d’enlever les implants, au mieux avec la capsule de cicatrisation périphérique des prothèses. L’idéal serait de ne pas ouvrir cette capsule pendant l’intervention et d’enlever « monobloc » implant et capsule. Malgré tout, cette procédure n’améliorerait qu’une certaine proportion de patiente et une certaine proportion des symptômes.
Le corps humain, et son esprit sont bien opaques… et il faut mettre en balance, et cela de manière individuel, l’impact négatif sur le « self estim » de l’ablation des prothèses mammaire et les hypothétiques bénéfices. La vérité, si elle existe reste intime et très individuelle.
Les recommandations
Chez des patientes porteuses de maladies auto-immunes préalable à toutes interventions sur la poitrine, il n’est probablement pas conseillé de proposer une augmentation mammaire par prothèse, mais plutôt de favoriser un lipofilling mammaire.
PRENDRE RDV
LE LYMPHOME ANAPLASIQUE à GRANDE CELLULE – LAGC –
Il s’agit d’un cancer induit par la présence de CERTAINES prothèses mammaire dites MACRO-TEXTURÉES.
Ce qu’il faut savoir
Il s’agit d’un cancer décrit à partir des années 2010. Le LAGC s’attaque au système lymphatiques (au contact des prothèses puis ganglions périphériques) et N’A RIEN à Voir avec le CANCER du SEIN qui touche, en France, une femme sur 8.
Le LAGC apparaît dans les suites d’une inflammation chronique en rapport avec la présence de certaines prothèses mammaires, mais aussi de possibles micro-infections chroniques autour des implants. L‘apparition du LAGC est aussi en rapport avec un certain degrés de susceptibilité individuel.
LES PROTHÈSES responsables de l’apparition d’un LAGC sont les prothèses dont le revêtement de l’enveloppe est dit « MACRO-TEXTURÉE ». Il s’agit de prothèses développées, à partir des années 2000, dans le pas de la marque Américaine @Mac Ghan devenue @Allergan, première à avoir fabriquée ce type d’implants mammaires.
Tous les producteurs de prothèses mammaires ont par la suite développé des gammes d’implants « Macro-texturés. On leur reconnaissait alors :
- Une meilleure adhérence type Velcro avec leur environnement mammaire.
- Une réelle diminution du risque de « Coque » péri prothétique comparé au risque encouru avec des implant plus lisses.
Mais ces implants se sont avérés irritants pour le sein et son environnement. Cette irritation chronique est à l’origine du LAGC qui est est une évolution rare chez les patientes porteuses de prothèses Macro-texturées.
Chaque fabricant de prothèses mammaire a sa méthode pour produire la Macro-texturation des enveloppes des prothèses. Ainsi, il existe une disparité du risque de l’apparition du LAGC selon la marque des implants mammaires posée. Le risque est de 1 patiente sur 1000/1500 chez les patientes porteuses de prothèses de la marques ALLERGAN – anciennement @Mac Ghan- … et moins fréquent autour de 1 patiente sur 10/20000 chez les patientes porteuses des autres marques.
Le risque apparaît essentiellement à partir de 8 ans après la pose, même si quelques cas ont été décrits au bout de 2-3 ans après la pose.
Les recommandations
Les recommandations de surveillance et conduite à tenir chez une patiente porteuse de prothèses Macro-texturées sont les même outre-Atlantique et en France.
Seule la surveillance est suggérée, et il n’est pas recommandé d’enlever les implants macro-texturés à type d’examen clinique par votre praticien.
Puis à partir de 40 ans, il faut réaliser tous les 2 ans une échographie et une mammographie, ce qui d’ailleurs rentre aussi dans le dépistage du cancer du sein.
Il n’est pas recommandé d’enlever les implants macro-texturés. Personnellement, j’ai eu la désagréable occasion de découvrir un LAGC chez une de mes patientes.
Ainsi je pense qu’au bout de 6/8 ans de la pose, il y a un sens à pratiquer un inter-changement des implants mammaires… et ce, d’autant plus que les prothèses sont de la marque @Mac Ghan devenue @Allergan. Pour cette dernière situation, je pratique l’exérèse complète de la capsule de cicatrisation péri prothétique et l’adresse au laboratoire pour analyse
Effectivement, il faut mettre en balance le risque chirurgical avec le risque d’avoir un LAGC. Ce point de vue n’engage que moi, ne fait pas office de vérité.
Les symptômes pouvant faire évoquer un LAGC :
- Un sein qui gonfle avec présence de liquide autour de la prothèse
- Une masse apparaît dans un sein.
- Une douleur ou inflammation localisée sur un sein
- Une rétraction mamelonnaire
- De la fièvre inexpliquée
Conduite à tenir
L’apparition de liquide autour d’une prothèse, quelques années après sa pose, doit faire évoquer un LAGC. Le prélèvement/évacuation de ce liquide doit impérativement faire l’objet d’une étude cytologique spécialisée afin d’orienter le diagnostic.
Toute apparition d’une masse ou zone indurée d’un sein doit de principe faire l’objet d’une investigation à type de biopsie. Les indurations au contact de la prothèse peuvent évoquer un LAGC.
Une que fois le diagnostic de LAGC est posé ou fortement envisagé, une prise en charge par un service spécialisé est obligatoire.
Sur l’Ile de France, le référent en la matière est le Pr Benhamou au CHU Henri Mondor.
Le traitement
Le traitement consiste en l’ablation de la prothèse, de la capsule péri-prothétique, et de la tumeur si elle est identifiée.
En fonction de l’extension du Lymphome Anaplasique à Grande Cellules, il peut être décidé une chimiothérapie complémentaire. Il s’agit d’un cancer de très bon pronostic, et la guérison est la règle.
Il paraît envisageable, au bout de quelques années de remettre une prothèse mammaire.
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